Рак шлунку: етіологія, передракові стани, клініка, діагностика та лікування
Рак шлунку в Україні займає третє місце в структурі онкологічної захворюваності серед чоловіків та четверте серед жінок. Серед усіх пухлин людини на рак шлунку припадає 15%, а серед пухлин шлунково-кишкового тракту ? 50%. Частіше хворіють чоловіки, майже у 2 рази. Більше 85% хворих на рак шлунку знаходяться у віковій групі понад 40 років.
Щорічно у світі реєструється 8 млн. нових випадків злоякісних пухлин і більше ніж 5,2 млн. смертей від них. Захворюваність в Україні за даними канцер-реєстру 2019 року, складає 25,5 на 100 тис. населення, смертність від цієї патології становисть 19,77 на 100 тис. населення. У Закарпатській області захворюваність – 17,17 на 100 тис. населення, смертність – 12,82 на 100 тис. населення.
Актуальність питання цієї патології пов’язана із відносно пізньою діагностикою, слабкою роботою профілактичних ланок медицини та відносно незадовільними віддаленими результатами лікування курабельних стадій.
Етіологія
Одним із найважливіших етіологічних факторів є аліментарний, зокрема, впливає вуглеводна їжа, нестача у їжі вітамінів А, Е, високий вміст нітратів і гербіцидів у воді. Нітрати й аміни утворюють з’єднання нітрозаміни ? це канцерогени, особливо активні при пониженій кислотності шлункової секреції. Паління тютюну ? у 4 рази підвищує захворюваність РШ. Солоні продукти – збільшують ризик захворювання в декілька разів. Уживання свіжих овочів і фруктів знижує на 30% вірогідність розвитку РШ. У розвитку захворювання грає свою роль нестача кобальту, магнію, надлишок ? цинку, міді в грунті. Також сприяє розвитку захворювання нерегулярне харчування з переїданням. Ці чинники сприяють глибокій перебудові структури слизової оболонки шлунку з її метаплазією і ентеризацією.
Роль Helicobacter pylori (HP) в етіології виразкової хвороби шлунку була доведена: включення антибіотиків у схеми противиразкової терапії було настільки успішним, що у розвинених країнах практично повністю відмовилися від хірургічного лікування неускладненої виразкової хвороби.
Передракові захворювання
Передракові стани слизової шлунку, котрі у відповідних умовах можуть призвести до виникнення злоякісної пухлини ? це хронічні гастрити, хронічні виразки, поліпи, оперований шлунок.
Передракові зміни – гістологічно підтверджені зміни слизової шлунку, що свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного переродженя (дисплазії різного ступеню).
До місцевих передракових захворювань належать:
1) Резектований шлунок – частота переродження досягає 20%, пік захворюваності спостерігається через 15-20 років після резекції.
2) Атрофічний (анацидний) гастрит (з дисплазією епітелію) – малігнізація до 13 %.
3) Дисгормональні (метапластичні) гастрити.
4) Складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє) – малігнізація від 8 до 40%.
5) Аденоматозні поліпи: поодинокі – 60%, множинні – 100% вірогідність розвитку раку.
6) Перніціозна анемія завжди супроводжується атрофічним гастритом та призводить до малігнізації в 10 – 20 %.
7) Хронічна кальозна виразка шлунку, особливо в осіб похилого віку повинна розглядатися як потенційний передрак.
Морфологічно передракові стани характеризуються проліферативними змінами в
епітелії з порушенням дозрівання клітин, що називається дисплазією .
Метастазування
Найчастіше пухлина поширюється в проксимальному напрямі, рідше в дистальному при блокаді шляхів лімфовідтоку. При дистальних раках пухлина поширюється на 12-палу кишку в 13,6% випадків.
Метастазування при РШ буває: лімфогенне, гематогенне, імплантаційне, змішане. Поширення по лімфатичних шляхах найбільш часте і зустрічається в 45-55% оперованих хворих.
Гематогенні метастази: печінка, кістки, наднирники, яєчники, легені.
Імплантаційні метастази: карциноматоз очеревини (міліарний або просоподібний карциноз) .
Метастаз у дугласів простір (Шніцлера); Метастаз у пупок (шлях Герота) сестри Джозеф; У яєчник (Крукенберга); Метастаз Вірхова (у надключичні лімфовузли зліва).
Клініка
Часто клініка залежить від локалізації раку в шлунку.
До основних симптомів належать:
Біль в епігастральній ділянці (періодичний або постійний)
Періодичний частіше буває при раку вихідного відділу та пов’язаний з надлишковим розтягненням шлунку під час споживання їжі, пов’язаний з перистальтикою. Постійний біль свідчить про проростання пухлини в сусідні органи. При малих пухлинах (до 3-х см) больовий синдром спостерігається в 35% випадків, при великих розмірах у 60-95% випадків. При локалізації пухлини в дні шлунку болю взагалі може не бути.
Диспепсичний синдром
Відчуття переповнення в епігастрії, відрижка, печія (частіше при раку вихідного відділу шлунку, при явищах стенозу). Відчуття швидкого наповнення, відчуття важкості в епігастральній ділянці.
Дисфагія
Порушення проходження їжі при ковтанні характерне для раку кардії. Це інколи перший симптом раку, але не ранній.
Зниження апетиту
Залежить від ураження обкладових залоз, які продукують соляну кислоту й розташовані в тілі та дні шлунку. При цій локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля.
Втрата ваги
Найбільш частий симптом раку шлунку.
Причини: дисфагія, стеноз, порушення травлення, унаслідок ураження секреторних залоз.
Синдром малих ознак Савицького А.І.
Слабкість, швидка стомлюваність, втрата працездатності.
Розвиток психічної депресії, апатія.
Анорексія, відраза, частіше до м’ясної їжі.
Втрата відчуття задоволення від прийнятої їжі.
Розвиток шлункового дискомфорту, розпирання, відчуття важкості в епігастрії, біль.
Тріада О.В. Мельникова
Втрата ваги, втрата апетиту, біль в епігастрії – шлунковий дискомфорт.
Безсимптомне протікання має місце у 5-10% хворих.
Часто це занедбані та інкурабельні хворі до часу встановлення діагнозу.
Атипові форми.
- Анемічна форма (гіпохромна анемія);
- Гарячкова форма (висока або субфебрильна температура);
- Сердечна або стенокардитична форма;
Діагностика раку шлунку
Основними методами дослідження є рентгенологічний і ендоскопічний.
Rо-логічно можна виявити пухлину більше 2-х см. Краще діагностується рак вихідного відділу шлунку. Рентгенологічні методи дослідження мають певні переваги над ендоскопічними при інфільтративному варіанті з підслизовим розповсюдженням процесу. Найбільш інформативним методом дослідження є відеоезофагогастродуоденоскопія ( ВЕГДС): виявляється місце ураження, розміри пухлини, наявність або відсутність інших утворень, поліпів, виразок.
Комп’ютерна томографія. Поширеність у заочеревинні та парааортальні лімфовузли, Mts у печінку, селезінку.
УЗД (эхосонографія).
Лабораторні методи обстеження: клінічний аналіз крові, коагулограма.
Лікування
Хірургічне лікування
Показами до радикального хірургічного втручання є такі критерії :
- Можливість повного видалення первинної пухлини
- Відсутність віддалених метастазів та дисемінації процесу по очеревині
- Функціональна переносимість втручання
Хіміотерапія
Рак шлунку мало чутливий до хіміотерапії. Ефективність хіміотерапії при РШ не перевищує 30-40%. При цьому поняття «ефективність» часто включає досить різнорідні поняття: суб’єктивний ефект, об’єктивний ефект – зменшення пухлини або метастазів, загальну або безрецидивну виживаність і т.д.
Загалом вважається, що застосування хіміотерапії покращує якість життя, тобто досягається суб’єктивний ефект, збільшує безрецидивну виживаність, не впливаючи на загальну виживаність, особливо при радикальних операціях, вона мало ефективна в неоад’ювантному режимі і в ряді випадків збільшує тривалість життя при неоперабельному РШ.
Променева терапія
Променеве лікування раку шлунку з перед- та інтраопераційною променевою терапією в порівнянні з хірургічним лікуванням приводить до статистично достовірного збільшення 5-ти річної виживаності та медіани виживаності у хворих у стадії Т3-4, при метастатичному ураженні лімфовузлів, а також у тих випадках, коли пухлина має будову низько- та недиференційованого раку.
Не показана при тотальному ураженні шлунку, низькодиференційованій формі пухлини і проростанні серозної оболонки, а також при 4 стадії пухлинного процесу.
Профілактика та скринінг раку шлунку
РШ в Україні залишається надзвичайно гострою проблемою. Смертність за останні роки в нашій країні не знизилася. Виявлення ранніх форм, з одного боку, низька, проте, з іншого боку, є запорукою успішного лікування. Клінічні прояви раннього РШ не є патогномонічними, але часто ховаються під звичайними «шлунковими» скаргами. Скринінгові програми, що проводяться в економічно розвинених країнах, є дорогими. В Україні потрібна національна скринінгова програма з виявлення найбільш поширених онкологічних захворювань, а в умовах сучасної дійсності скринінг РШ має проводитися хоча б у групах фонових і передракових захворювань. Дійовим заходом профілактики РШ може служити зміна способу харчування. Хворі РШ повинні лікуватися в спеціалізованих установах. При сімейному РШ має проводитися медикогенетичне консультування родичів.
Підготував лікар Михайло Гайович
